お問い合わせ

　いわさき歯科医院へのお問い合わせは、電話又はメールでお願いいたします。
ご予約はお電話でお願いします。診療はご予約の患者様が優先となります。
　電　話　　０４８−７５８−１５７１
　メール　　下記フォームメールにて送信してください。

フォームメール

　メールは、以下のフォームへ入力して送信してください。
●※印項目（お名前、電話番号、メールアドレス、詳細内容）は必須項目ですので、必ず入力してください。
●詳細内容に入力できる文字数は、全角１０００文字ぐらいまでです。
●データなどを添付する場合は、データの合計サイズを約10MBまでに収めてください。
●このフォームメールはＳＳＬ（暗号化通信）対応です。ＳＳＬページがうまく動作しない方は、こちらから送信してください。⇒フォームメール（非ＳＳＬ）[click here]

用件の区分：	選択して下さい お問い合わせ ご連絡 お申し込み ご意見 その他
※お名前：
フリガナ：
郵便番号：
ご住所：	選択して下さい 北海道 青森県 秋田県 岩手県 宮城県 山形県 福島県 茨城県 栃木県 群馬県 埼玉県 千葉県 東京都 神奈川県 山梨県 長野県 新潟県 富山県 石川県 福井県 岐阜県 静岡県 愛知県 三重県 滋賀県 京都府 大阪府 兵庫県 奈良県 和歌山県 岡山県 広島県 島根県 鳥取県 山口県 徳島県 香川県 愛媛県 高知県 福岡県 佐賀県 長崎県 大分県 熊本県 宮崎県 鹿児島県 沖縄県 建物名・部屋番号など
※電話番号：
※メールアドレス：
※メール(確認用)：
※詳細内容：	（ご用件の詳細をご記入ください）
添付ファイル：	（一緒に写真等を送信する場合には添付してください）
※ご記入いただいたメールアドレスに控えのメールが送信されます。